甲 状 腺 癌 甲状腺癌（TC）按病理分型可分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌四种类型；其中未分化甲状腺癌（ATC）是一种罕见的、高度恶性的甲状腺癌，具有快速进展和侵袭性，占所有TC的1%-2%，但占每年疾病相关死亡率的50%以上。传统的ATC治疗方法包括手术，外照射疗法（EBRT），化疗。尽管采用了多模式治疗，但中位生存期仅为5-12个月。甲状腺未分化癌侵袭性强，进展迅速，多数表现为突然增大的颈部肿块可伴有疼痛，大约70%的甲状腺未分化癌侵入周围组织，引起吞咽困难、呼吸困难、发音障碍或声音嘶哑等症状，严重影响生活质量甚至危及生命。 随着分子诊断的发展，大约40%-70%的ATC有BRAF V600E突变。对于广泛浸润的不可切除的原发肿瘤，即85%-95%的ATC患者，应用达拉非尼/曲美替尼与或不与免疫疗法作为新辅助治疗，以促进后续手术的完全切除。 今天分享的这个案例报道了一例无法手术的未分化甲状腺癌，携带BRAF V600E突变，PD-L1表达阳性，接受达拉非尼/曲美替尼联合PD-1抑制剂信迪利单抗后接受根治性手术获得病理完全缓解。 病 例 介 绍 患者是一名65岁的女性，颈部有可自行摸到的肿块，有轻微的呼吸困难，没有绞痛或声音嘶哑。体检时发现颈部中线有一个固定的肿块，而血清中的甲状腺刺激素水平正常。颈部超声和CT显示左侧甲状腺叶有一个低回声6.1×4.8厘米大的肿块。肿瘤侵犯胸锁乳突肌、颈总动脉和颈内静脉，累及环状软骨、气管和食管，并有左侧颈部淋巴结肿大。在同侧颈内静脉的下部可以观察到肿瘤血栓。胸部CT也显示有多处肺部转移。 甲状腺细针穿刺显示恶性肿瘤细胞，颈部淋巴结的穿刺取样显示没有转移。进一步病理诊断和分子检测，提示未分化甲状腺癌（图2A），并有BRAF V600E、TERT启动子和TP53/ target=_blank class=infotextkey>P53点突变。IHC显示PD-L1表达阳性（22C3），CPS=90（图2B）。肿瘤的Vimentin、p63和Ki-67指数免疫组化阳性（60%），而CK、CK7、CD20、CD3、TTF1、PAX8、P40、CK5/6、Napsin A、S100、SMA、desmin、myoD1、myogenin、CD5、CD117和CD34则阴性。 (A)甲状腺结节活检显示明显的非典型肉瘤细胞，与未分化甲状腺癌（ATC）一致（H&E，×200）；(B) 免疫组化染色表明PD-L1表达阳性。 
经过评估，患者最初的分期是IVC，完全手术切除的可能性不大。结合分子信息，于是患者开始接受达拉非尼/曲美替尼（达拉非尼150毫克，每天两次；曲美替尼2毫克，每天一次），联合PD-1抑制剂信迪利单抗（Sintilimab）（200毫克，在第1天Q3W静脉注射）。联合治疗两个月后，颈部增强CT显示原发肿瘤明显缩小，与颈动脉分离。胸部CT显示，转移性肺部疾病几乎消失（B，D和F），患者的症状明显改善。
治疗前（A、C、E）和后（B、D、F）进行的颈部和胸部计算机断层扫描（CT）的轴向和冠状图像。胸部CT的箭头（E）显示了新辅助治疗前最大的肺转移结节，之后几乎消失（F）。
副作用主要是腿上出现了1级皮疹，并出现了短暂性缺血性中风，经抢救后没有留下后遗症。基于上述的结果，对患者进行了根治性的全甲状腺切除术，中央和左侧II-IV级颈部清扫。术中切除了左侧颈内静脉及其内部肿瘤血栓。被包裹的左侧喉返神经被整个切除。在切除的标本中可以看到严重的坏死。组织学评估没有残留的肿瘤细胞。肿瘤内和周围有明显的纤维化，广泛的组织细胞浸润，以及多灶和分散的淋巴细胞浸润。
术后经过多学科会诊后，建议不需要进行放疗或化疗。唯一的辅助治疗是信迪利单抗（Sintilimab）200毫克，每三周一次。靶向达拉非尼/曲美替尼治疗可能由于经济原因，患者拒绝了。患者在术后12个月的随访检查显示未见复发。
基于分子的多学科疗法改变了无法治疗的ATC的治疗模式，并显著提高了患者的生存率。自首次使用BRAF和免疫引导的新辅助治疗管理BRAF突变的ATC以来，达拉非尼/曲美替尼因其突出的疗效被美国甲状腺协会指南推荐用于BRAF V600E突变的IVC和不可切除的IVB ATC患者。这是首例新辅助治疗后ATC患者获得病理完全缓解的病例报告。此外，辅助治疗中的降级策略也得到了创新的探索。
据报道，达拉非尼/曲美替尼无论是否联合免疫疗法，在少数病例中可以在术前降低肿瘤负荷，以促进ATC患者接受手术。由于ATC患者快速进展，必须及时启动辅助治疗。临床通常推荐辅助放疗和化疗，以最大限度地控制局部区域并防止远处转移。然而，对于新辅助治疗后出现病理完全缓解的患者，目前还没有经验可循。这个病例结果表明，经过术前达拉非尼/曲美替尼加抗PD-1免疫治疗后手术切除，获得了病理完全缓解，为这类肿瘤患者提供了潜在的治愈机会。
读 案 例 提 示：
1、未分化甲状腺癌（ATC）是一种罕见的、高度恶性的甲状腺癌，具有快速进展和侵袭性。
2、大约有40%-70%的ATC携带BRAF V600E突变，可以从达拉非尼/曲美替尼治疗中获益。
3、针对BRAF V600E突变和PD-L1高表达的ATC患者，达拉非尼/曲美替尼联合PD-1抗体或可获益。
参考文献：
Yuntao Song,Yanhua Bai,Jiaxin Wang,Guohui Xu,Tianxiao Wang,Bin Zhang,Pathologic complete response after neoadjuvant v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B (BRAF) inhibition combined with immunotherapy therapy for anaplastic thyroid carcinoma: a case report and literature review, Endocrine Journal, 2023, Volume 70, Issue 2, Pages 223-228
